今年9月，浙江省正式啟動縣級公立醫院綜合改革試點，尤其引人注目的是，富陽等29個試點縣的所有縣級公立醫院藥品（中藥飲片除外）將全部按實際進價實行零差率銷售。藥品收入一直以來是醫療機構生存的重要補給，切斷了這條補給線，百姓固然能得實惠，但醫院的運營成本如何補償？為此，浙江省提出了“一減一調一補”的綜合改革措施，保證縣級公立醫院的補償能夠到位。   
  
  縣級公立醫院是公立醫院體系的網底，縣域醫療衛生服務網絡的龍頭，也是連接城鄉醫療衛生服務體系的樞紐，承擔著區域內近70%人口的醫療服務重任。幾十年一貫制的“以藥補醫”機制維持著醫院的生存和發展。但是，這一機制直接扭曲了醫院的用藥行為，加重了群眾的負擔。更為嚴重的是，“以藥養醫”已在一定程度上演化成“以藥腐醫”，損害了醫療衛生行業的形象，到了非改不可的地步。

　　“一減一調一補”確保推進力度

　　浙江省縣級公立醫院綜合改革的指導思想是創新體制機制，完善政策措施，其核心是“兩個破除”和“一個激活”，即破除“以藥養醫”機制，建立科學有效的公立醫院衛生經濟運行新機制；破除逐利行為，維護醫院的公益性；激活運行活力，切實提高縣級公立醫院服務能力，有效解決縣域城鄉居民看病就醫問題。

　　“一減一調一補”是創新機制，綜合推進的主要方法，即減少藥品費用，調整醫療服務收費，適當增加財政對公立醫院改革的投入。具體做法包括“三大項目”——

　　實行藥品零差率銷售  在進一步完善基本藥物制度和以省為單位藥品招標采購的基礎上制定“縣域總控藥品目錄”。目錄包括“國家基本藥物目錄”和“醫保甲類藥品目錄”，并合理確定各類藥品種類的使用比例。據調查，浙江省縣級綜合性公立醫院備藥品種數為900種~1100種。對已確定的29個試點縣級公立醫院的“縣域總控藥品目錄”確定在800種~1000種。“總控藥品目錄”的藥品全部實行零差率銷售，并嚴格控制藥品金額在業務總收入中的占比。中藥飲片暫不實行零差率銷售，但要合理控制飲片處方費用。

　　合理調整醫療服務價格  按“總量控制、結構調整”原則，在合理控制縣級公立醫院門診和出院病人均次醫療費用、業務總收入增長幅度的前提下，縣級物價主管部門參照2010年藥品差價以及藥品實際招標價格下降幅度，按照增減平衡原則，結合當地實際情況，提高手術費、治療費、護理費、診查費、床位費，增設一般診療費（含藥事服務費），并報市、省物價部門審核后同步執行。通過控制總量，有升有降調整結構，力求不加重群眾費用負擔。

　　發揮醫保政策調節作用  在執行藥品零差率后調整的服務價格，當地基本醫療保險和新農合政策按調整后的價格執行。因政策調整造成基本醫療保險基金當期赤字的，由財政予以保障。與此同時，擴大參保人員在基層醫療機構和二、三級醫院就診的報銷比例差距，引導病人合理就診。同步推行醫保結算制度改革，實行總額控制下的多種結算方式的應用，包括總額預付、按病種付費、按服務單元付費或按人頭付費等付費方式改革。

　　“總量平衡”確保發展有序

　　浙江省在“一減一調一補”實施過程中，強調“總量平衡”原則，即醫療服務調整必須與醫保、衛生、財政政策同步調整，醫療服務價格調整總量不得超過藥品差價總量。

　　以某試點縣級市為例，該市有公立醫院6家，2010年醫藥總收入5.7億元，其中醫療收入2.8億元，藥品收入2.9億元，藥品差價為5708萬元，其中西藥差價4776萬元，中藥差價932萬元，藥品綜合差價率為17.63%。

　　按照此次出臺的調整醫療服務價格新政策測算，手術費、治療費分別在2010年收入3444萬元和6030萬元基礎上分別提高10%和15%，調價后增加收入分別為344萬元和905萬元；護理費從2010年平均9.81元/床日調到30元/床日，調價后增加收入1108萬元；門診檢查費從2010年平均1.1元/人次調到4元/人次，調價后增加收入517萬元；住院診查費從2010年平均2.8元/床日調到10元/床日，調價后增加收入395萬元；床位費從2010年的平均28.79元/床日調到40元/床日，調價后增加615萬元收入；藥事服務費5元/人次為新增項目，增加收入891萬元。

　　以上各項合計2010年收入為11942萬元，調整后增加醫療收入為4775萬元，與實行藥品零差率后減少的藥品收入基本持平，從而使醫院整體收入維持不變。增加的醫療費用按甲類藥標準報銷，而減少的藥品費用包含甲類藥、乙類藥、丙類藥3個不同層次的報銷標準，因此醫保支付必然有所增加。根據該市的測算，以2010年數據為依據，全市新農合支出增加190萬元，醫保支出增加72.51萬元。以今年門診實行統籌后的數據為依據，上半年醫保支付增加387.61萬元，提高5%左右。按靜態測算，實行零差率后群眾整體就醫負擔略有下降。

　　“五項目標”構建改革體系

　　“有效解決縣域城鄉居民看病就醫問題”是縣級公立醫院綜合改革的目的，浙江省綜合改革體系包括了“五項目標”。

　　提升縣級公立醫院服務能力  盡管浙江省縣級公立醫院建設發展水平處于全國前列，但仍大大滯后于縣域人群的需求。這次試點的29個縣（市、區）群眾到縣外住院平均比例為34.9%，最高達62.4%。因此必須把提升縣級公立醫院服務能力放在突出位置。具體措施包括加強臨床能力建設，做到人員、技術和管理三配套，建設100個縣級醫學龍頭學科，并加大區域專病中心建設力度；加強衛生人才隊伍建設，建立縣級醫院醫務人員繼續教育制度，培養縣域內學科帶頭人；提高縣域中醫藥服務能力，在加強縣中醫院和縣醫院中醫科能力建設的基礎上，加強對鄉鎮衛生院和村衛生室中醫藥服務能力建設的支持力度。

　　發揮縣級醫院的龍頭和紐帶作用  浙江省明確各縣（市）2011年基本建成一所二級甲等綜合醫院，超過70萬人口的縣（市、區）可建一所三級綜合醫院，鼓勵建立共享型臨床檢驗中心、影像會診中心、消毒物品集中供應中心、衛生物資采購中心等，促進縣域衛生資源的統籌配置和醫療服務的同質化；采用輪換派駐醫師、專家團隊支援和管理支援等形式強化城市醫院與縣醫院的對口幫扶；推進縣鄉縱向合作機制建設。

　　加強縣級公立醫院的綜合管理  嚴格控制醫藥費用總量、業務總收入增長幅度以及患者均次費用和社會人均醫療費用等項結構，建立相關費用控制考核體系和公示制度。同時加強醫療技術和醫療行為管理。

　　深化縣級公立醫院運行機制改革  重點是完善院長負責制，改革人事和收入分配制度，增強醫院運行效率。

　　改革縣級公立醫院醫療服務  重點是實施惠民便民措施，強化醫德醫風建設

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