今年9月，浙江省正式啟動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，尤其引人注目的是，富陽等29個(gè)試點(diǎn)縣的所有縣級(jí)公立醫(yī)院藥品（中藥飲片除外）將全部按實(shí)際進(jìn)價(jià)實(shí)行零差率銷售。藥品收入一直以來是醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存的重要補(bǔ)給，切斷了這條補(bǔ)給線，百姓固然能得實(shí)惠，但醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本如何補(bǔ)償？為此，浙江省提出了“一減一調(diào)一補(bǔ)”的綜合改革措施，保證縣級(jí)公立醫(yī)院的補(bǔ)償能夠到位。   
  
  縣級(jí)公立醫(yī)院是公立醫(yī)院體系的網(wǎng)底，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，也是連接城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的樞紐，承擔(dān)著區(qū)域內(nèi)近70%人口的醫(yī)療服務(wù)重任。幾十年一貫制的“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制維持著醫(yī)院的生存和發(fā)展。但是，這一機(jī)制直接扭曲了醫(yī)院的用藥行為，加重了群眾的負(fù)擔(dān)。更為嚴(yán)重的是，“以藥養(yǎng)醫(yī)”已在一定程度上演化成“以藥腐醫(yī)”，損害了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的形象，到了非改不可的地步。

　　“一減一調(diào)一補(bǔ)”確保推進(jìn)力度

　　浙江省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的指導(dǎo)思想是創(chuàng)新體制機(jī)制，完善政策措施，其核心是“兩個(gè)破除”和“一個(gè)激活”，即破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，建立科學(xué)有效的公立醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)運(yùn)行新機(jī)制；破除逐利行為，維護(hù)醫(yī)院的公益性；激活運(yùn)行活力，切實(shí)提高縣級(jí)公立醫(yī)院服務(wù)能力，有效解決縣域城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)問題。

　　“一減一調(diào)一補(bǔ)”是創(chuàng)新機(jī)制，綜合推進(jìn)的主要方法，即減少藥品費(fèi)用，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，適當(dāng)增加財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院改革的投入。具體做法包括“三大項(xiàng)目”——

　　實(shí)行藥品零差率銷售  在進(jìn)一步完善基本藥物制度和以省為單位藥品招標(biāo)采購(gòu)的基礎(chǔ)上制定“縣域總控藥品目錄”。目錄包括“國(guó)家基本藥物目錄”和“醫(yī)保甲類藥品目錄”，并合理確定各類藥品種類的使用比例。據(jù)調(diào)查，浙江省縣級(jí)綜合性公立醫(yī)院備藥品種數(shù)為900種~1100種。對(duì)已確定的29個(gè)試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院的“縣域總控藥品目錄”確定在800種~1000種。“總控藥品目錄”的藥品全部實(shí)行零差率銷售，并嚴(yán)格控制藥品金額在業(yè)務(wù)總收入中的占比。中藥飲片暫不實(shí)行零差率銷售，但要合理控制飲片處方費(fèi)用。

　　合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格  按“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”原則，在合理控制縣級(jí)公立醫(yī)院門診和出院病人均次醫(yī)療費(fèi)用、業(yè)務(wù)總收入增長(zhǎng)幅度的前提下，縣級(jí)物價(jià)主管部門參照2010年藥品差價(jià)以及藥品實(shí)際招標(biāo)價(jià)格下降幅度，按照增減平衡原則，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，提高手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)、床位費(fèi)，增設(shè)一般診療費(fèi)（含藥事服務(wù)費(fèi)），并報(bào)市、省物價(jià)部門審核后同步執(zhí)行。通過控制總量，有升有降調(diào)整結(jié)構(gòu)，力求不加重群眾費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　發(fā)揮醫(yī)保政策調(diào)節(jié)作用  在執(zhí)行藥品零差率后調(diào)整的服務(wù)價(jià)格，當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合政策按調(diào)整后的價(jià)格執(zhí)行。因政策調(diào)整造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期赤字的，由財(cái)政予以保障。與此同時(shí)，擴(kuò)大參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二、三級(jí)醫(yī)院就診的報(bào)銷比例差距，引導(dǎo)病人合理就診。同步推行醫(yī)保結(jié)算制度改革，實(shí)行總額控制下的多種結(jié)算方式的應(yīng)用，包括總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)或按人頭付費(fèi)等付費(fèi)方式改革。

　　“總量平衡”確保發(fā)展有序

　　浙江省在“一減一調(diào)一補(bǔ)”實(shí)施過程中，強(qiáng)調(diào)“總量平衡”原則，即醫(yī)療服務(wù)調(diào)整必須與醫(yī)保、衛(wèi)生、財(cái)政政策同步調(diào)整，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整總量不得超過藥品差價(jià)總量。

　　以某試點(diǎn)縣級(jí)市為例，該市有公立醫(yī)院6家，2010年醫(yī)藥總收入5.7億元，其中醫(yī)療收入2.8億元，藥品收入2.9億元，藥品差價(jià)為5708萬元，其中西藥差價(jià)4776萬元，中藥差價(jià)932萬元，藥品綜合差價(jià)率為17.63%。

　　按照此次出臺(tái)的調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格新政策測(cè)算，手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)分別在2010年收入3444萬元和6030萬元基礎(chǔ)上分別提高10%和15%，調(diào)價(jià)后增加收入分別為344萬元和905萬元；護(hù)理費(fèi)從2010年平均9.81元/床日調(diào)到30元/床日，調(diào)價(jià)后增加收入1108萬元；門診檢查費(fèi)從2010年平均1.1元/人次調(diào)到4元/人次，調(diào)價(jià)后增加收入517萬元；住院診查費(fèi)從2010年平均2.8元/床日調(diào)到10元/床日，調(diào)價(jià)后增加收入395萬元；床位費(fèi)從2010年的平均28.79元/床日調(diào)到40元/床日，調(diào)價(jià)后增加615萬元收入；藥事服務(wù)費(fèi)5元/人次為新增項(xiàng)目，增加收入891萬元。

　　以上各項(xiàng)合計(jì)2010年收入為11942萬元，調(diào)整后增加醫(yī)療收入為4775萬元，與實(shí)行藥品零差率后減少的藥品收入基本持平，從而使醫(yī)院整體收入維持不變。增加的醫(yī)療費(fèi)用按甲類藥標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，而減少的藥品費(fèi)用包含甲類藥、乙類藥、丙類藥3個(gè)不同層次的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，因此醫(yī)保支付必然有所增加。根據(jù)該市的測(cè)算，以2010年數(shù)據(jù)為依據(jù)，全市新農(nóng)合支出增加190萬元，醫(yī)保支出增加72.51萬元。以今年門診實(shí)行統(tǒng)籌后的數(shù)據(jù)為依據(jù)，上半年醫(yī)保支付增加387.61萬元，提高5%左右。按靜態(tài)測(cè)算，實(shí)行零差率后群眾整體就醫(yī)負(fù)擔(dān)略有下降。

　　“五項(xiàng)目標(biāo)”構(gòu)建改革體系

　　“有效解決縣域城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)問題”是縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的目的，浙江省綜合改革體系包括了“五項(xiàng)目標(biāo)”。

　　提升縣級(jí)公立醫(yī)院服務(wù)能力  盡管浙江省縣級(jí)公立醫(yī)院建設(shè)發(fā)展水平處于全國(guó)前列，但仍大大滯后于縣域人群的需求。這次試點(diǎn)的29個(gè)縣（市、區(qū)）群眾到縣外住院平均比例為34.9%，最高達(dá)62.4%。因此必須把提升縣級(jí)公立醫(yī)院服務(wù)能力放在突出位置。具體措施包括加強(qiáng)臨床能力建設(shè)，做到人員、技術(shù)和管理三配套，建設(shè)100個(gè)縣級(jí)醫(yī)學(xué)龍頭學(xué)科，并加大區(qū)域?qū)２≈行慕ㄔO(shè)力度；加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，建立縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育制度，培養(yǎng)縣域內(nèi)學(xué)科帶頭人；提高縣域中醫(yī)藥服務(wù)能力，在加強(qiáng)縣中醫(yī)院和縣醫(yī)院中醫(yī)科能力建設(shè)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)的支持力度。

　　發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院的龍頭和紐帶作用  浙江省明確各縣（市）2011年基本建成一所二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，超過70萬人口的縣（市、區(qū)）可建一所三級(jí)綜合醫(yī)院，鼓勵(lì)建立共享型臨床檢驗(yàn)中心、影像會(huì)診中心、消毒物品集中供應(yīng)中心、衛(wèi)生物資采購(gòu)中心等，促進(jìn)縣域衛(wèi)生資源的統(tǒng)籌配置和醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化；采用輪換派駐醫(yī)師、專家團(tuán)隊(duì)支援和管理支援等形式強(qiáng)化城市醫(yī)院與縣醫(yī)院的對(duì)口幫扶；推進(jìn)縣鄉(xiāng)縱向合作機(jī)制建設(shè)。

　　加強(qiáng)縣級(jí)公立醫(yī)院的綜合管理  嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用總量、業(yè)務(wù)總收入增長(zhǎng)幅度以及患者均次費(fèi)用和社會(huì)人均醫(yī)療費(fèi)用等項(xiàng)結(jié)構(gòu)，建立相關(guān)費(fèi)用控制考核體系和公示制度。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療行為管理。

　　深化縣級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革  重點(diǎn)是完善院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，改革人事和收入分配制度，增強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)行效率。

　　改革縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)  重點(diǎn)是實(shí)施惠民便民措施，強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

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