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國家藥監(jiān)局通報2012年醫(yī)療器械不良事件監(jiān)護儀監(jiān)測錯誤報告
國家藥監(jiān)局通報2012年醫(yī)療器械不良事件監(jiān)護儀監(jiān)測錯誤報告
加入時間:2012-11-12 09:55:22 當前新聞點擊率:5080
普朗醫(yī)療器械網資訊:隨著科技的發(fā)展,病人監(jiān)護儀的使用已經廣泛開來,該款醫(yī)療器械在一些大型醫(yī)院配備數量已經達到了上千臺。病人監(jiān)護儀是用于實時監(jiān)測患者生命體征的有源醫(yī)療器械,其預期作用是對人體重要的生理、生化參數有選擇地提取或連續(xù)監(jiān)測,對重病患者的監(jiān)護有著很大幫助,可以輔助醫(yī)生及時了解病情進行相關檢測。
自2005年1月至2011年12月,國家藥品不良反應監(jiān)測中心共計收到涉及病人監(jiān)護儀的可疑不良事件報告2414份,不良事件主要表現為信息失真,可能造成患者的病情延誤或者錯誤診療。其中與測量錯誤相關的不良事件報告數量最多,共計790例,包括心電波形錯誤272例、血壓測量錯誤238例、心率測量錯誤190例、血氧飽和度測量錯誤55例及呼吸參數測量錯誤35例。典型病例如下:
患者,男,76歲,于2010年10月28日因前列腺增生在某醫(yī)院行前列腺電切術。手術過程中使用監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征,正常開機10分鐘后,監(jiān)護儀顯示患者心率持續(xù)下降,由正常水平下降至50次/分,最后降至10次/分。立即給予阿托品0.5毫克靜脈注射,心率仍為10次/分。在準備給予心臟按壓搶救前人工測量脈搏約為90次/分,判斷為監(jiān)護儀測量錯誤。立即更換監(jiān)護儀后,顯示患者生命體征數據正常。
患者,男,47歲,因急性闌尾炎于2011年9月28日入某醫(yī)院進行手術治療,術后使用多參數監(jiān)護儀進行生命體征監(jiān)測。3小時后病人蘇醒,訴胸悶,呼吸急促,診斷為缺氧,但儀器顯示各參數正常。更換另外一臺監(jiān)護儀后顯示血氧飽和度為80,立即提高吸氧濃度,患者逐漸恢復正常。
為保障病人監(jiān)護儀使用時安全、有效、測量值精確,減少因儀器測量錯誤對患者造成傷害的風險,提醒臨床醫(yī)護人員嚴格按照說明書使用,注意儀器的使用環(huán)境和使用條件,嚴格遵循操作規(guī)程,定期維護和校對測量數據的準確性;生產企業(yè)應加強對臨床使用者的培訓和產品售后服務,加強對產品不良事件的監(jiān)測,開展再評價并及時改進產品。