普朗醫療器械公司1月20訊 在我國經濟發展的地區，缺血性心腦血管病(包括冠心病和缺血性腦卒中)發病率逐年升高。專家通過全自動生化分析儀研究表明，血脂異常中升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨立危險因素。希望有關的醫護人員加強血脂與臨床檢驗的聯系，不斷提高我國血脂異常防治水平。

1．血脂項目的合理選擇與血脂異常的檢出
 
      臨床上血脂檢測項目較多，基本項目為TC、TG、HDL-C和LDL-C。對于任何需要進行心血管危險評估和給予降脂藥物治療的個體，都應進行此4項檢測。其他血脂項目如apoAI、apoB、脂蛋白(a)[Lp(a)]等雖在《指南》中劃歸研究項目，不在臨床基本檢測項目之列，但這3項指標的臨床應用價值已受到越來越多的臨床醫生及檢驗專家的肯定與重視，鼓勵有條件的實驗室根據需要開展。

      為了及時發現血脂異常，建議20歲以上成年人至少每5年測量1次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG。對于缺血性心血管病及其高危人群，則應每3～6個月測定一次血脂。對于因缺血性心血管病住院治療的患者應在入院時或24h內檢測血脂。血脂檢查的重點對象包括：①已有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化(AS)者；②高血壓、糖尿病、肥胖與吸煙者；③有冠心病或AS家族史者，尤其是直系親屬中有早發冠心病或其他AS性疾病者；④有皮膚黃色瘤者；⑤有家族性高脂血癥者。也建議40歲以上男性和絕經期后女性每年均應進行血脂檢查。

2．我國人群的血脂合適水平

      與1997年《血脂異常防治建議》(以下簡稱《建議》)的標準相比，《指南》基于我國人群的流行病學調查結果和大規模臨床試驗，對TC、HDL-C分層切點進行了調整，同時找出與TC分層切點10年發病率相對應的LDL-C水平作為LDL-C分層切點。《指南》對TC、TG、LDL-C水平分為合適范圍、邊緣升高、升高。見表1。

3．調脂治療目標值

      《指南》與美國膽固醇教育計劃(NCEP)ATPⅢ及其2004年修訂報告共同之處在于，確定以降低LDL-C作為調脂首要目標，血清TG升高者將非HDL-C水平作為調脂次要目標；要求對患者進行危險評估后確定調脂方案和目標；強調治療性生活方式改變(TLC)的重要性，強調綜合調脂治療。首先，應分析患者是否同時并存其他冠心病的主要危險因素，即除LDL-C以外的危險因素，如高血壓[血壓≥140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或接受降壓藥物治療]、吸煙、低HDL-C[<1.04mmol/L(40mg/dl)]、肥胖、早發缺血性心血管病家族史、年齡(男性≥45歲、女性≥55歲)等，以確定罹患冠心病的危險程度(或等級)。然后，根據危險等級決定LDL-C、TC需要達到的目標值。還可由此決定開始TLC、藥物調脂治療的起始TC水平和LDL-C水平，以及決定需要達到的TC和LDL-C水平(表2)。

      血清TG的理想水平是<1.70mmol/L(150mg/dl)，HDL-C≥1.04mmol/L(40mg/dl)。對于特殊的血脂異常類型，如輕中度TG水平升高[2.26～5.64mmol/L(200～499mg/dl)]，LDL-C水平達標仍為主要目標，非HDL-C水平達標為次要目標，即非HDL-C=TC/HDL-C，其目標值為LDL-C目標值+0.78mmol/L(30mg/dl)；而重度高TG血癥[≥5.65mmol/(500mg/dl)]，為防止急性胰腺炎的發生，首先應積極降低TG水平。

4．調脂治療的實驗室安全監測

      按照《指南》要求，通常應該遵循以下原則對血脂異常患者進行定期檢查和調整治療：飲食控制與非調脂藥物治療3～6個月后，應復查血脂水平，如能達到要求即繼續治療，但仍須每6個月至1年復查，如持續達到要求，每年復查一次。藥物治療開始后4～8周復查血脂及ALT、AST和肌酸激酶(CK)，如能達到目標值，逐步改為每6～12個月復查一次。如開始治療3～6個月復查血脂仍未達到目標值，則調整劑量或藥物種類，或聯合藥物治療，再經4～8周后復查。達到目標值后延長為每6～12個月復查一次。TLC和降脂藥物治療必須堅持下去，才能獲得臨床益處。對心血管病的高危患者，應采取更積極的降脂治療策略。

      降脂藥物治療需要個體化，治療期間必須監測安全性。依據患者的心血管病狀況和血脂水平選擇藥物和起始劑量。在藥物治療時，必須監測不良反應，主要是定期檢測肝功能和CK。如果AST或ALT超過正常上限(ULN)的3倍[3×ULN]，應暫停給藥。停藥后仍需每周復查肝功能，直至恢復正常。在用藥過程中應詢問患者有無肌痛、肌壓痛、肌無力、乏力和發熱等癥狀，血CK升高超過5×ULN應停藥。用藥期間如有其他可能引起肌溶解的急性或嚴重情況，如敗血癥、創傷、大手術、低血壓和抽搐等，應暫停給藥。

5．血脂檢驗如何更好地適應臨床需求？

      國內臨床醫生多將生化檢驗項目如肝功能、腎功能乃至血脂指標等放在同一張檢驗申請單上，檢驗科簽發的報告也都習慣將這些項目放在同一張檢驗報告單上，而且不同單位有關血脂項目的參考范圍也差別很大。既不方便臨床醫生根據患者具體情況(如不同危險因素等)并結合血脂分層切點進行診治，又容易造成患者誤解或誤讀。

      從檢驗的角度來講，什么樣的血脂檢驗申請單能方便患者進行檢驗前準備，以減少分析前變異對血脂測定的影響?臨床可否根據不同患者情況，在不增加患者抽血管數的情況下，借鑒國外的經驗，將患者的血脂檢驗項目單獨使用專用申請單，并附患者應該如何準備抽血及告知其他一些影響檢驗因素諸事宜?

      從臨床角度來講，醫生特別希望檢驗科單獨簽發血脂檢驗報告單，并能將上述分層切點放在報告單上，便于醫生與患者解讀。但從目前國內檢驗項目申請、檢驗流程設置、檢驗報告發放程序等實際情況來看，實施起來有些難度。如果不能用單獨血脂報告單，至少應盡量結合《指南》提出的血脂分層切點對參考范圍進行修訂(如表3)。再則，可否將血脂分層切點放在報告單背面?甚至可否將血脂檢驗結果與其他危險因素一同列在一張檢驗報告單上，綜合計算分析，發出一個冠心病危險度的報告單?這是廣大檢驗人員需要思考并要積極與臨床探討的一個問題。

6．結語

      需要注意的是，血脂測定是檢出血脂異常和治療效果評價的重要手段。血脂測定結果準確，具有跨時空的可比性，是血脂異常防治工作的基本需要。特別應該加強檢驗與臨床的溝通與配合，充分重視血脂測定標準化，使血脂測定質量滿足《指南》附件1(臨床血脂測定建議)所提要求。對血脂測定結果的解釋，需考慮生物學因素的影響。血脂水平在分層標準、開始治療標準或治療目標值附近時，需根據多次血脂測定結果作出醫學決定。此外，血脂水平是心血管病危險因素指標，不是心血管病診斷指標，應避免把危險因素當作診斷指標看待。還應認識到血脂異常只是心血管病危險因素的一部分，心血管病還有其他已知或未知的危險因素。